Stamnummer: …………………   

VRIJE BASISSCHOOL DE VLIERBLOEM
Loostraat 5, 3724 Vliermaal

INLICHTINGEN BIJ INSCHRIJVING BASIS ONDERWIJS (*)

ALGEMENE GEGEVENS

Naam:………………………………………		Voornaam: ……………………………………………
Geslacht: …………………………………		Nationaliteit: …………………………………………
Geboorteplaats: …………………………		Geboortedatum: ……………………………………
Rijksregisternummer: ……………………………………………………………………………………………
Officieel adres: …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Instapdatum: ………………………………………………………………………………………………

FAMILIALE GEGEVENS

Naam en voornaam vader: ……………………………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoon: ……………………………………………………………………………………………………………
Email: …………………………………………………………………………………………………………………

Naam en voornaam moeder: ………………………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoon: ……………………………………………………………………………………………………………
Email: …………………………………………………………………………………………………………………

SAMENSTELLING GEZIN:
 	twee-oudergezin 						pleeggezin
(gehuwd of samenwonend)
 	nieuw samengesteld gezin				 	adoptiegezin
 	één-oudergezin					 	co-ouderschap

DIVERSE GEGEVENS
Huisdokter: …………………………………………………   …………………………………………….

Bij dringende gevallen verwittigen: ……………………………………………………………………
Bijkomend nummer: van wie? ……………………………………………………………………………

Schoolrekening:  vader		 moeder 	 ………………………………

Vorige school (naam + adres): ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

OPMERKINGEN: bv. allergie, gezondheid….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

“De wet verwerking persoonsgegevens van 8-12-92 is van toepassing op de verwerking van deze gegevens. Ze worden door de school verwerkt voor inwendig gebruik en niet voor commerciële doeleinden. Je kan je steeds tot de school wenden om deze gegevens in te zien. Je hebt ook het recht deze zo nodig te laten verbeteren.”

Voor akkoord en waar verklaard,
Handtekening vader, moeder, voogd, opvoeder

………………………………………………

Datum: ……………………………………...

(*) De inschrijving is pas gerealiseerd na ondertekening van het inschrijvingsregister op                                     
      school.